Dermatofitosis en perros y gatos
(Parte 2)
Autor: José Recto Cevallos, MVZ
Universidad Central del Ecuador
Posgrado en Dermatología en Línea Universidad Católica de Salta Argentina
Quito-Ecuador
Correo: [email protected]
Pruebas para el diagnóstico de la dermatofitosis
Lámpara de Wood
La lámpara de Wood es una herramienta que se la puede tener en el consultorio y que nos permite tener una aproximación diagnóstica muy importante. Es una lámpara ultravioleta que fue inventada en 1903 por Robert W. Wood como un filtro de luz utilizado en las comunicaciones durante la Primera Guerra Mundial.
Fig. 7: Florescencia de pelos con lámpara de Wood. MVZ José Recto.
El vidrio de la lámpara de Wood es de color azul violeta intenso y es opaco a todos los rayos de luz visibles, excepto las longitudes de onda rojas más largas y violetas más cortas. Es transparente en la banda violeta / ultravioleta entre 320 y 400 nm, con un pico a 365 nm y una amplia gama de infrarrojos y las longitudes de onda rojas más largas y menos visibles.
La fluorescencia se produce cuando se absorbe luz de longitudes de onda más cortas emitidas inicialmente por la lámpara y se emite radiación de longitudes de onda más largas. Por lo tanto, excluye la mayoría de los rayos más cortos de quemado y bronceado (<320 nm) y los rayos visibles de más de 400 nm).
Otra afirmación anecdótica es que el baño o la terapia tópica «cambiarán o destruirán la fluorescencia». Opiniones de los estudios experimentales o de campo que utilizaron los exámenes con lámpara de Wood para monitorear la respuesta al tratamiento no informaron pérdida de fluorescencia debido al tratamiento con champú tópico o con el uso de enjuagues de azufre o enilconazol. (Coyner, Moriello, Paterson, & Mignon, 2017)
La lámpara de Wood consiste en una fuente de luz ultravioleta de onda larga, la cual es filtrada por vidrio de silicato de bario, que contiene un 9 % de óxido de níquel. Esta luz es aplicada directamente sobre la piel y pelo que permite la identificación de lesiones dermatológicas que fluorescen (Palomino 2002).
La fluorescencia verde característica observada en los tallos de pelos infectados por M. canis se debe a un metabolito químico soluble en agua (pteridina) ubicado dentro de la corteza o médula del pelo. La fluorescencia se debe a una interacción química que se produce como resultado de la infección y no está asociada con esporas o material infeccioso.
El principal dermatofito de importancia veterinaria que produce fluorescencia es M. canis. Los informes clínicos de M. gypseum o M. persicolor en perros y gatos notan una falta de fluorescencia en los pelos infectados. Sin embargo, esta técnica permite detectar solamente al 50 % de los casos de infecciones por Microsporum canis. Las costras, escamas, medicamentos, fibras de algodón dan resultados falsos positivos. Por lo tanto, la lámpara de Wood no constituye una técnica concluyente para el diagnóstico de dermatofitosis. (Balazs, 2006). La lámpara es usada en su mayoría para elegir de donde se tomarán muestras para cultivo micológico, e ir realizando el tratamiento mientras llegan resultados del mismo. (Carlotti & Pin, 2004).
Dermatoscopia
La dermatoscopia es una herramienta de diagnóstico no invasiva que se puede utilizar en la clínica y que permite un aumento iluminado de la piel. Es ampliamente utilizado en medicina humana en el diagnóstico clínico de una serie de enfermedades de la piel, pero en particular anormalidades foliculares y del cabello. Se ha publicado la descripción de la dermatoscopia de la piel de gato normal y los autores concluyeron que es útil para el examen del folículo piloso.
En un estudio de seguimiento, los mismos autores describieron hallazgos dermatoscópicos en 12 gatos con dermatofitosis y 12 gatos con causas no infecciosas de pérdida de cabello. Los gatos con dermatofitosis eran pelos opacos, ligeramente curvados o rotos con un grosor homogéneo (pelos en comas) en nueve de 12 gatos.
Fig. 8: Pelo en forma de coma señalado por la flecha roja . Dermatol. Rev. Mex. 2012. Pelos en “coma” (Dermatofitosis). Fuente: (Crocker, Quiñones, Mayorga, & García, 2012)
Las áreas afectadas también tenían cantidades variables de costras marrones a amarillas (12 de 12 gatos). Ocho de los 12 gatos tuvieron exámenes positivos de la lámpara de Wood. El examen microscópico de los pelos de la coma identificados mediante dermatoscopia mostró hifas y esporas en los ejes en tres de los cuatro gatos con un examen de lámpara de Wood negativo.
Los hallazgos de la dermatoscopia en gatos con dermatofitosis fueron claramente diferentes a los de gatos con otras causas de alopecia. Estos estudios preliminares parecen mostrar que los pelos en coma y los cabellos con aspecto de sacacorchos o en espiral típicos de la invasión de hongos en las personas, probablemente sean hallazgos similares en los gatos. (Coyner, Moriello, Paterson, & Mignon, 2017).
Examen directo de pelos y escamas
Es una técnica que nos da una aproximación diagnóstica y en la mayoría de los casos un diagnóstico eficiente y rápido en la clínica o el consultorio. Es una prueba que no requiere muchos recursos y que solo depende de la experticia del médico tratante y el buen manejo del microscopio a la hora de buscar en la placa los pelos esporulados.
Fig. 9: Pelo esporulado teñido. MVZ. Renato Ordoñez.
Los pelos y las escamas se pueden montar en aceite mineral, clorfenolaco compuesto o hidróxido de potasio (KOH) en concentraciones variables. También se puede usar hidróxido de potasio o aceite mineral con o sin la adición de colorantes (lactofenol algodón azul, tinta china) para ayudar en la visualización de elementos fúngicos.
Sparkes et al., describió el uso de calcofluor white (un abrillantador textil) como una alternativa al KOH porque se une específicamente a la pared celular fúngica y presenta una fluorescencia intensa cuando se observa con un microscopio de fluorescencia, y encontró que es significativamente superior a la microscopía de rutina (76 % versus 39 %), aunque un estudio en humanos no encontró diferencias en el valor predictivo positivo en comparación con KOH. (Coyner, Moriello, Paterson, & Mignon, 2017).
En cuanto a la uso del hidróxido de potasio o la observación directa les puedo contar mi experiencia ya que cuando empezaba con este tipo de técnica lo hacía con el químico, pero como describen muchos autores había que esperar de 10-20 min para considerarlo como “agente aclarante” de esporas y debido al tiempo que toma y la experiencia que nos da con las horas a la observación de muestras prefiero hacerlo de manera directa. Importante dar a considerar que para la toma de pelos que se van a observar es de mucha ayuda el uso de la lámpara de Wood para tener una selección de pelos infectados que nos aumentara la probabilidad de encontrar lo que buscamos.
Fig. 10: Pelo esporulado sin teñir. MVZ Renato Ordoñez.
Cultivo en dermatofitosis
Este tipo de herramienta diagnóstica termina siendo el método “Gold estándar” a nivel de nuestro medio. Es importante considerar que hay muchos centros veterinarios donde por el fácil acceso que tenemos para comprar el medio de cultivo ya preparado y listo para usar están haciendo sus propios exámenes y diagnosticando en el centro mismo. Con todo en el caso de que no se lo haga, las muestras son enviadas a laboratorios de referencia y dependiendo del tipo de dermatofito su resultado termina siendo entregado en un lapso de 10-14 días.
Existen dos técnicas bien estudiadas para la extracción de la muestra:
1. La técnica de recolección por cepillado donde se utiliza un cepillo estéril (cepillo de dientes) o de “Mackenzie”.
2. La segunda técnica consiste en el “arrancado de pelos”, los que se los toma de manera preferencial de las periferias de la lesión o con la guía de la lámpara de Wood. Adicional en el momento de la extracción por este tipo podemos raspar ligeramente la lesión con un portaobjetos y obtener escamas que en conjunto con los pelos pueden ser examinados.
Medios de cultivo
1. Agar sabourad-dextrosa
Este medio de cultivo es utilizado para cultivo de mohos y levaduras patógenas y no patógenas. El Agar de Dextrosa Sabouraud es una modificación a la fórmula original del Agar de Dextrosa desarrollado por Raymand Sabouraud. Este medio es utilizado para el cultivo de hongos patógenos, particularmente de aquellos asociados con infecciones de piel.
La alta concentración de dextrosa y la acidez del pH hacen a éste un medio selectivo par hongos. Con la adición de cicloheximida, estreptomicina y penicilina, se obtiene un excelente medio para el aislamiento primario de dermatofitos. Este medio es también utilizado para la determinación microbiológica en cosméticos y para evaluar la presencia de hongos en alimentos. En este medio las peptonas proveen la fuente de carbono y nitrógeno para el crecimiento de los microorganismos, la dextrosa actúa como fuente de energía y el agar es agregado como agente solidificante.
2. Dermatophyte Test Medium(DTM)
En el Dermatophyte Test Medium Agar, las peptonas suministran nitrógeno y son la fuente de productos alcalinos, producidos por los dermatofitos. Cuando las peptonas se metabolizan en productos alcalinos, se observa un cambio del indicador rojo fenol de amarillo a rojo. Se añade glucosa como nutriente y para permitir la acidificación por parte de los hongos capaces de utilizar la glucosa de manera primaria.
La mayoría de los hongos diferentes de los dermatofitos, incluidos hongos filamentosos y levaduras (si pueden crecer en el medio) utilizan la glucosa, que causa la formación de ácido, y no se observa cambio de color en el rojo fenol, que representa el indicador de pH. La cicloheximida inhibe los mohos y las levaduras no patógenas. La gentamicina y la tetraciclina son inhibidores antibacterianos.
Algunos organismos, incluidos los saprofitos, las levaduras y las bacterias, pueden crecer en el medio y cambiar el color de rojo a amarillo, pero se reconocen fácilmente por su morfología de colonias característica. (BD Diagnostic Systems., 2003)
Citología en dermatofitosis
Este tipo de técnica está siendo utilizada frecuentemente para el diagnóstico de dermatofitosis, donde la impronta directa, raspado superficial o impresión con cinta de acetato nos pueden mostrar esporas o hifas fúngicas que generalmente están en un infiltrado de células inflamatorias o queratinocitos. La tinción generalmente usada es el diff-quick. Se menciona que al hacer raspados donde se obtenga leve puntillado hemorrágico sirve para tener un contraste en la placa y que el clínico es quién decide si hacer este tipo de procedimiento o no.
Fig. 11: Citología de hifas septadas. MVZ. Jesús Dueñas.
Las esporas son estructuras muy pequeñas, de forma redondeada u ovalada y caracterizadas por un halo transparente pericelular; las hifas son filamentos lineales, a veces se ramifican y se subdividen en pequeños tabiques que les dan una apariencia de bambú. Las esporas varían en tamaño de 2 a 5 μm: las más pequeñas son las de Microsporum canis, y las más grandes de Microsporum gypseum, y se vuelven azules con los colorantes rápidos y rojo-violeta con la tinción de P.A.S. (ácido periódico de Schiff).
La detección citológica de macroconidias a partir de lesiones superficiales no debe hacernos caer en el error de diagnosticar una dermatofitosis, ya que los macroconidias de los hongos patógenos solo crecen en un medio de cultivo y no en la piel del animal. En estos casos, estas estructuras fúngicas deben interpretarse como contaminantes ambientales no patógenos. (Albanese, 2010)
Fig. 12: Citología de esporas. MVZ Jesús Dueñas.
Fig. 13: Citología de esporas. MVZ Jesús Dueñas.
PCR (Reacción en cadena de la polimerasa)
Este tipo de método diagnóstico no lo tenemos en nuestro medio en los laboratorios de referencia veterinaria, pero aun así la literatura los menciona como alternativas rápidas, específicas y muy sensibles. El objetivo de la prueba va orientado a detectar el gen de la quitina sintetasa 1(CHS1) de los dermatofitos. Bajo consulta se da a entender que hay una variante del método de PCR llamada PCR anidada conocida como Nested PCR, la cual ayuda a diferenciar a los dermatofitos de levaduras u otros hongos filamentosos.
En un estudio donde se comparó las técnicas de diagnóstico de microscopia directa con KOH y cultivo con la técnica de nested PCR en un total de 140 muestras, se encontró que la nested PCR fue positiva en el 90 % de las muestras, seguida de microscopía directa (85,7 %) y cultivo (75 %). (Fahimeh, y otros, 2018)
La detección mediante PCR de ADN de dermatofitos puede ser una prueba de diagnóstico útil, pero una PCR positiva sólo indica la presencia de ADN de dermatofitos y no da ninguna información sobre la viabilidad del hongo y, por tanto, si forma parte de una infección activa. Por lo tanto no debería utilizarse como una prueba única para identificar la presencia de infección, pero puede ser útil cuando se utiliza junto con otras pruebas. (Paterson, 2018)
Biopsia
Debido a que existen técnicas de aproximación y diagnóstico más rápidas, este tipo de técnica se la lleva a cabo en caso de lesiones donde la sospecha clínica no relevante o donde las técnicas anteriormente descritas no logran ser concluyentes, con esto no quiero decir que la histopatología es de menor importancia al contrario considero que es una prueba muy eficiente en el diagnóstico de dermatofitosis, pero no es la que se recomienda como prueba de primera intención.
Infecciones, como las provocadas por T. interdigitale (ex-mentagrophytes), se caracterizan por la acumulación de neutrófilos en la epidermis. Infecciones causadas por T. rubrum son crónicas y se caracterizan por un infiltrado mononuclear. (Tártara, 2019)
La biopsia de piel para el diagnóstico de dermatofitosis canina se informó solo para ce infecciones granulomatosas porque los cultivos a menudo son negativos, en este caso, la especie causada por la infección no se puede conocer. La hematoxilina y la tinción de eosina (H&E) pueden no identificar dermatofitos y se necesitan tinciones especiales como el ácido periódico de Schiff (PAS) y Grocott methenamine silver (GMS). Histológicamente, la lesión se caracteriza como un nido de folículos pilosos rotos reemplazados por una inflamación supurativa a pirogranulomatosa, a veces con eosinófilos orientados alrededor de fragmentos de pelo que contienen hifas y están rodeados por esporas de hongos. (Abdalla, 2018)
Tratamiento en dermatofitosis
Es importante que puntualicemos que el uso de medicinas, sistémicas o tópicas, para el tratamiento de las dermatofitosis es integral y va de la mano con el manejo del paciente, el área donde vive, el correcto diagnóstico del agente etiológico, colaboración del paciente, la correcta administración del tratamiento por parte del propietario, desinfección ambiental y la experticia del médico tratante en el ámbito dermatológico para poder elegir el mejor tratamiento.
La investigación sobre diferentes aspectos de los dermatofitos, como la fisiología, genética y bioquímica, así como la patogénesis de las dermatofitosis y la respuesta inmune desencadenada por estas infecciones, es esencial para el desarrollo de nuevas medidas terapéuticas y profilácticas. El desarrollo de herramientas moleculares, como la transformación eficiente de genes, los métodos y los modelos de infección in vivo y ex vivo han hecho posible la identificación y caracterización de varios genes expresados durante la infección. Esta investigación también puede ayudar al desarrollo de nuevas estrategias de diagnóstico, terapia y prevención de la dermatofitosis. (Texeira, Rossi, Albuquerque, & Martínez, 2010).
El rasurar el pelo es un punto controversial ya que muchos investigadores aseguran que ante un posible traumatismo por parte de la cuchilla las esporas podrían penetrar más fácilmente.
Tratamiento tópico
El manejo del tratamiento tópico es un verdadero arte en el cual la tríada veterinario, propietario y paciente se ponen en un verdadero reto ya que dependiendo de la especie (Felinos) la situación se puede complicar. El manejo de las medicinas tópicas lociones, cremas o shampoos va a depender de la extensión ya que están orientadas a pequeñas lesiones y busca como objetivo la curación y disminuir los riesgos de zoonosis asociado a la contaminación del pelo y el entorno donde la mascota se desarrolla.
En el caso de que las lesiones sean extensas o recurrentes es recomendable la adición de medicina sistémica recordando que el tratamiento tópico no se lo puede dejar por lo anteriormente mencionado respecto a la contaminación y considerando que está demostrado que la medicina tópica acelera la resolución de la dermatofitosis. A continuación pondré en detalle la medicina que la encontramos en nuestro medio y algunas terapias que están en investigación y que parecen resultar prometedoras:
Miconazol/Clorhexidina
El miconazol modifica la permeabilidad de la membrana fúngica, al inhibir la biosíntesis del ergosterol o de otros esteroles. La clorhexidina es un compuesto de biguanida, las concentraciones bajas afectan la integridad de la membrana celular y las concentraciones más altas producen la congelación del citoplasma. La concentración para el miconazol puede ir desde el 2 % hasta 5.2 % y para la clorhexidina de 2 hasta 5.9 %.
En un estudio donde la concentración del shampoo fue del 5.2 y 5.9 % respectivamente resulto 100 % esporicida en diluciones de esporas de 1:2 a 1:28 con dilución de 1: 128 después de 5 minutos de incubación y 100 % de esporicida cuando se incuba con esporas durante 4 horas. En otro estudio realizado en gatos donde se utilizó la concentración de 2 % de cada uno de los componentes adicionado griseofulvina oral; se realizó 2 baños por semana y se encontró cultivos negativos después de 2 semanas de tratamiento.
Ketoconazol
No hay informes in vivo del uso de champú con ketoconazol solo o en combinación como terapia tópica para la dermatofitosis. En un estudio, los pelos enteros infectados aislados tuvieron un cultivo negativo después de ocho tratamientos con un champú con ketoconazol. En un segundo estudio in vitro con 1 % de ketoconazol / 2 2.3 % de champú de gluconato de clorhexidina fue 100 % esporocida contra suspensiones de esporas infectadas naturalmente de M. canis y Trichophyton sp., con un tiempo de contacto de 10 minutos para aumentar los desafíos de 1:10, 1: 5 y 1: 1 de champú para suspender la espora.
En el mismo estudio, cuando los cepillos de dientes llenos de pelos infectados se sumergieron en una dilución de champú de 1:10, 12 de 30 muestras fueron positivas para el cultivo después de un tiempo de contacto de 3 minutos y 4 de las 36 fueron positivas después de un tiempo de contacto de 10 minutos (Coyner, Moriello, Paterson, & Mignon, 2017).
La clorhexidina como monoterapia es poco efectiva y no se recomienda. Para el tratamiento localizado, el clotrimazol, el miconazol y el enilconazol tienen algunos estudios para documentar su efectividad. Estos se recomiendan como tratamientos concurrentes, pero no como terapia exclusiva. (Coyner, Moriello, Paterson, & Mignon, 2017)
Terbinafina
La eficacia antifúngica de la terbinafina sistémica no está bien establecida. Solo hay un estudio publicado sobre el uso de este compuesto para la terapia tópica. En un estudio pequeño, cuatro de ocho perros con dermatofitosis de M. canis que se produjo de forma natural se lavaron dos veces por semana en un champú que contenía 1 % de terbinafina y 2 % de clorhexidina y los otros cuatro perros se lavaron con un champú de control. Después de tres baños, dos de los cuatro perros tuvieron un cultivo negativo y ninguno de los perros control tuvo un cultivo negativo. (Coyner, Moriello, Paterson, & Mignon, 2017)
Lime sulfur (sulfuro de calcio)
Lime sulfur (sulfuro de calcio) en solución (1:32/1:16) 2 veces en semana. Tiene el inconveniente de su olor desagradable y que puede teñir el pelo del animal tratado. Puede producir úlceras orales si los gatos se lamen, por lo que se les debe colocar collar isabelino. (Fraile, Zurutuza, & Valdivielso)
Productos tópicos para dermatofitosis
Existen presentaciones con cremas, lociones, ungüentos, etc., para aplicar en las lesiones 2-3 veces al día. Los más utilizados son los agentes imidazoles que incluyen al clotrimazol 1 %, econazol 1 %, enilconazol 0.2 %, ketoconazol 1-2 % y miconazol 1-2 %, también son eficaces las alilaminas: terbinafina 1 % y naftifina 1 %, esta última con actividad antiinflamatoria y útil para lesiones altamente inflamatorias. Se recomienda extender el producto hasta 6cm desde el margen de la lesión. En las lesiones muy inflamatorias (ej. querion) o con severo autotraumatismo por la inflamación pueden utilizarse productos antifúngicos combinados con glucocorticoides solo los primeros días para mitigar la inflamación y el prurito, pero no por largo tiempo.
En los gatos es recomendable acompañarlos con enjuagues (inmersiones) o aspersiones porque tienden a diseminarse y presentar esporas en regiones alejadas a la lesión primaria. (Duarte, 2017)
La falta de estudios o escasa y antigua investigación de los tratamientos en cremas, lociones o ungüentos, no nos brinda un panorama real sobre el uso de este tipo de terapia.
El clotrimazol ha sido utilizado en forma de ungüentos o soluciones en dermatofitosis canina y, de acuerdo a su actividad in vitro, puede ser útil en dermatomicosis recientes con lesiones de pequeña extensión y, generalmente, formando parte de un esquema mixto. Es frecuente, en medicina humana, su uso asociado en ungüentos que contienen corticoides en caso de lesiones con un marcado componente antiinflamatorio. Parece, en nuestro medio, de uso ocasional. No se han comunicado resultados cuantitativos de sensibilidad o de eficacia comparativa. (Zurich, 2000).
Tratamiento sistémico imidazoles
Ketoconazol
Fue el primer azol utilizado y salió a la venta en la década de los 80s, es un medicamento fungistático que inhibe la síntesis de ergosterol en las membranas celulares del hongo. El fármaco es altamente lipófilo y esto conduce a altas concentraciones en los tejidos grasos. Su absorción puede potenciarse mediante la administración de una pequeña cantidad de alimento, está contraindicado tanto en la preñez como en la lactancia y en gatos menores de 6 semanas.
El ketoconazol parece ser eficaz contra la mayoría de las cepas de Microsporum y Trichophyton, aunque en algunos estudios se ha demostrado resistencia in vitro. Se han observado anorexia, vómitos y hepatopatías, los gatos son más sensibles que los perros. La dosis para el perro es de 10 a 20 mg / kg / día dividida si es necesario. (Garfield, 2007)
El ketoconazol no debe utilizarse en gatos. Se ha observado una incidencia notificada de hepatotoxicidad del 25 % en gatos tratados con ketoconazol y, por lo tanto, no debería ser utilizado, en caso de que por alguna razón tiene que ser utilizado la dosis no convendría ser más de 10 mg/kg/día. (MacDonald, 2006). El ketoconazol aún tiene una buena actividad de espectro contra los dermatofitos, pero hay relativamente pocos informes revisados que describan su uso en el tratamiento de la dermatofitosis de pequeños especies.
Existen dos explicaciones probables: primero, en el momento de su lanzamiento, la griseofulvina todavía estaba disponible y era relativamente barata en comparación con el ketoconazol; en segundo lugar, la literatura busca descripciones de su uso en animales y revela que el interés principal en ketoconazol fue para el tratamiento de micosis intermedias y profundas. (Coyner, Moriello, Paterson, & Mignon, 2017)
Miconazol
Produce reacciones anafilácticas, toxicidad renal y genera resistencias con facilidad, por lo que solo se utiliza tópico. (Tártara, 2019)
Triazoles
Itraconazol
Es un potente inhibidor de la síntesis de ergosterol (un lípido principal de la membrana de los hongos) a través de la inhibición de una enzima microsomal citocromo P450 (14-α-esterol desmetilasa). Es muy eficaz y alcanza altos niveles en la piel, folículos pilosos y glándulas sebáceas. Es bien tolerado aunque se ha observado hepatotoxicidad.
La dosis para pacientes caninos y felinos es de 5 a 10 mg / kg / día y, debido al aumento de la concentración en la piel, los programas de dosificación de una semana y una semana de descanso han demostrado ser efectivos. (Garfield, 2007)
El itraconazol y la terbinafina son los tratamientos más efectivos y seguros para dermatofitosis. La griseofulvina es efectiva, pero también tiene más efectos adversos potenciales en comparación con itraconazol y terbinafina. El ketoconazol y el fluconazol son opciones de tratamiento menos efectivas y el ketoconazol tiene más potencial de efectos adversos. (Coyner, Moriello, Paterson, & Mignon, 2017)
Puede ser utilizado en dosis de pulso aplicadas 2 o 3 días a la semana y pausas durante los días restantes, hasta la recuperación considerando la presencia de 2 cultivos negativos. Debido a que es altamente queratinofílico, el fármaco obtiene altas concentraciones en la epidermis, esto hace que los niveles de fármaco se mantengan en la epidermis durante 3 a 4 semanas después de interrumpir el tratamiento. Los efectos secundarios de itraconazol en perros o gatos incluyen anorexia, trastornos GI, hepatopatías y en perros (cuando se usan dosis más altas (10 mg / kg) vasculitis. Es teratogénico por lo que no debe utilizarse en animales gestantes. (Bloom, 2007)
Fluconazol
Su mecanismo de acción es similar al de otros azoles. Es soluble en agua y mínimamente unido a proteínas. La absorción no se ve afectada por el uso simultáneo de antiácidos y no requiere alimentos para una absorción óptima. Los vómitos, la diarrea y la ALT sérica elevada dependiente de la dosis fueron los efectos adversos más frecuentes. El medicamento se utiliza principalmente para el tratamiento de Micosis sistémicas. El fluconazol tiene poca eficacia antifúngica contra los dermatofitos; tiene el MIC más alto en comparación con itraconazol, terbinafina, ketoconazol y griseofulvina para ambos Microsporum spp. y Trichophyton spp. (Coyner, Moriello, Paterson, & Mignon, 2017)
En un estudio, donde se evaluó la actividad in vitro de antifúngicos contra dermatofitos aislados en animales de compañía, las cuales se les realizó pruebas de susceptibilidad mediante el método de difusión en disco: Los resultados mostraron que los antifúngicos con mayor número de cepas resistentes fueron el fluconazol (10/12) y el itraconazol (7/12) y con el mayor número de cepas sensibles fueron la terbinafina (10/12) y el ketoconazol (9/12). (Espinoza Paula, 2010)
La dosis es similar al ketoconazol 5-10 mg / kg una vez al día.
Alilaminas
Terbinafina
La terbinafina es muy lipofílica y queratofílica, logra una alta concentración en el estrato córneo, el cabello y el sebo. Parece ser bien tolerado y no muestra efectos teratogénicos. La terbinafina ejerce efectos antifúngicos al inhibir la biosíntesis del esterol fúngico en mayor medida que la biosíntesis de esteroles de mamíferos. Inhibe reversiblemente la enzima unida a la membrana escualeno epoxidasa de una manera dependiente de la concentración que evita la conversión de lanosterol a colesterol y / o ergosterol. Su modo de acción no afecta al citocromo P450 de mamíferos.
El itraconazol es adecuado para el tratamiento de día alterno o de semana alterna, mejor después de 2-4 semanas de tratamiento diario. El aumento de ALT se correlaciona con la toxicidad: si > 200 UI/l disminuir de la dosis de itraconazol. (Tártara, 2019)
La dosis va de 20 mg/kg/BID o 40 mg/Sid, Los estudios informaron que el medicamento fue bien tolerado, los efectos adversos fueron poco frecuentes y leves, y ningún estudio informó muertes relacionadas con la administración del medicamento. Vómitos después de la administración de la droga, en general, se mejoró al alimentar al animal inmediatamente después de la medicación y la disminución del apetito fue transitoria.
Policétidos
Griseofulvina
La griseofulvina es un medicamento que todavía se usa con buena eficacia en el tratamiento de la dermatofitosis, aunque los antifúngicos más nuevos son más comunes. Animales menores de 6 semanas de edad no debe tratarse con griseofulvina y definitivamente no en animales gestantes debido a su potente efecto teratogénico. Los gatos pueden desarrollar supresión de la médula ósea, que puede ser grave, irreversible y mortal. Parece no ser dependiente de la dosis o relacionado con la duración del tratamiento. Los gatos infectados con FeLV o FIV tienen más riesgo y el estado de la infección debe evaluarse antes del tratamiento.
La absorción de griseofulvina se mejora mediante la administración de un ácido graso debido a su escasa solubilidad acuosa. La dosificación es variable con las especies y la formulación del medicamento. Disminuyendo el el tamaño de las partículas mejorará la absorción, por lo tanto, el ultramicronizado requiere una dosis menor que el micronizado. La inclusión de polietilenglicol (PEG) también mejora la absorción. (MacDonald, 2006)
En un estudio realizado en gatos donde se aplicó una vacuna antifúngica inactivada los autores concluyeron: La vacuna inactivada investigada puede considerarse como parte de un protocolo de tratamiento para acelerar la curación de los signos clínicos de dermatofitosis en gatos gravemente afectados, en gatos jóvenes y en aquellos con una primera infección. (Westhoff, 2010)
La dosis de la griseofulvina microinizada es de 25-50 mg/kg BID y la de la griseofulvina ultramicronizada 5 mg/kg/SID.
Tratamiento ambiental
La infección proveniente únicamente del ambiente es rara y, por lo tanto, la desinfección ambiental es más importante para minimizar el riesgo de transmisión de la enfermedad a personas y otros animales. Desde una perspectiva clínica, su objetivo principal es acortar el curso del tratamiento mediante la prevención/minimización de falsos positivos del cultivo fúngico o de los resultados de la PCR debido al transporte en fómite de esporas en el pelaje a partir del entorno.
Cuando se produce la contaminación del pelaje de un animal a partir de su entorno y se obtiene un cultivo falso positivo, puede incurrirse en un tratamiento sistémico y/o tópico prolongado y el aumento de los periodos de confinamiento de los animales. Aunque esto no es deseable para ningún animal, puede ser particularmente perjudicial en los animales jóvenes en los que podría perderse el período de tiempo crítico para la socialización. La desinfección de las superficies no porosas consiste en tres pasos:
- El primero es la eliminación mecánica de toda la suciedad aspirando o barriendo. Los desinfectantes no funcionan en presencia de residuos orgánicos.
- El segundo es el lavado de la superficie objetivo con un detergente hasta que el área esté visiblemente limpia. El uso de detergente es importante porque va a levantar residuos de las superficies, pero debe enjuagarse a fondo de la superficie para evitar la inactivación de la posterior aplicación de desinfectantes. Estos dos pasos son los más importantes, y en muchos casos permiten descontaminar una superficie sin el uso de desinfectantes.
- El tercero es la aplicación de un desinfectante como paso final actuará eliminando cualquier espora residual. Los desinfectantes antifúngicos ideales deben tener una buena eficacia antifúngica y no ser tóxicos, causando la mínima irritación a los animales y los usuarios. Además, debe ser asequible, fácil de aplicar y compatible con las superficies sobre las que se va a utilizar. Los desinfectantes que han demostrado ser útiles incluyen hipoclorito de sodio (1:100), enilconazol (20 uL/L) y peróxido de hidrógeno acelerado. (Paterson, 2018)
Conclusiones finales
Es imperioso el decir que el manejo de este tipo de enfermedad en las mascotas cualquiera que sea la especie hay que hacerlo de manera inmediata sabiendo el alto riesgo que se corre frente a una posible zoonosis y donde siempre terminan afectados el o las personas inmunodeprimidas que bajo mi experiencia casi siempre son niños o adultos mayores.
El llegar a un diagnóstico definitivo por cualquiera de las técnicas de diagnóstico que contamos es de vital importancia para no caer en el típico “escopetazo medicamentoso” donde empezamos a dar un manejo farmacológico para cada microorganismo, sea este bacteria, hongo o parásito.
En la actualidad existe un nuevo método para dar como negativo al paciente con dermatofitosis, el cual se basa en el monitoreo del número de UFC (Unidades formadoras de colonia) en placa donde la recuperación se basa en tener menor número de colonias por muestra, tomando la consideración que este tipo de monitoreo va de la mano con la presencia de los cultivos negativos.
Una vez obtenido el diagnóstico el manejo del paciente va de acuerdo a cada situación ya sea por especie, factores económicos del propietario, cuadro clínico del paciente, etc., de tal manera que sea el médico tratante quién elija que terapia medicamentosa y que el manejo será dirigido hacia el enfermo en particular y no enfocado a la enfermedad para no ser lineal y así no caer en el error de emplear el mismo tratamiento para todos los pacientes.
Y para cerrar este capítulo no hay que olvidarnos de nuestra lucha contra los antimicrobianos, y topando el tema tratado recordar que la droga de “moda” en nuestro medio es el itraconazol y que el uso indiscriminado y sin tener diagnóstico ha hecho que en algunos países ya tengan resistencia.
Fig. 14: Placa de antibiograma orientada a resistencia de itraconazol. Dr. Gustavo Tártara.
Bibliografía:
- Abdalla, W. G. (25 de 10 de 2018). An Over View of Canine Dermatophytosis.
- Albanese, F. (Marzo de 2010). Atlas of Dermatological Cytology. Milan, Italia.
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