Reflujo gastroesofágico
Entrevista Dr. Ronnie Fass
“Al final del día, el principal mecanismo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico es la disfunción de la barrera entre el esófago y el estómago; es fundamentalmente, un problema mecánico”. Dr. Ronnie Fass
Médico especialista en gastroenterología jefe del Departamento de Gastroenterología y Hepatología. Director del Digestive Health Center MetroHealth Medical System, Cleveland, EE. UU.
Las enfermedades gastrointestinales constituyen una de las principales causas de consulta médica en el mundo, lo cual genera una carga significativa para los sistemas de salud. Dentro de estas, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) presenta una alta prevalencia. Se estima que entre el 10 % y el 20 % de la población en países occidentales presenta síntomas compatibles con ERGE; mientras que, en América Latina existe una tendencia creciente, asociada a factores como obesidad, cambios en los hábitos alimentarios, envejecimiento poblacional y estilos de vida sedentarios.(1)
En este contexto, revista Guía Farmacéutica conversó con el doctor Ronnie Fass, referente internacional en gastroenterología, sobre los mecanismos de la enfermedad, las limitaciones de las terapias actuales y el papel emergente de los bloqueadores competitivos de potasio (PCABs).
¿Cómo define la enfermedad por reflujo gastroesofágico?
La definición es que se trata de pacientes cuyos síntomas, principalmente acidez y regurgitación, aunque existen muchos otros, están impulsados por el reflujo gastroesofágico. Este es el mecanismo subyacente principal. En esta población existe evidencia objetiva de una cantidad anormal de ácido en el esófago o evidencia de inflamación esofágica, lo que denominamos esofagitis erosiva.
¿Cuáles son los principales factores que incrementan el riesgo de desarrollar esta enfermedad?
Existen diferentes mecanismos que pueden conducir a la enfermedad por reflujo gastroesofágico. El más común es la disfunción de la barrera entre el esófago y el estómago. Esta barrera está compuesta por un esfínter ubicado en la parte inferior del esófago, el cual está soportado por el diafragma. Cuando esta estructura falla, por ejemplo, en presencia de una hernia hiatal, el diafragma deja de apoyar adecuadamente al esfínter. Además, cualquier factor que incremente la presión intraabdominal, como la obesidad, puede superar esta barrera. En definitiva, el mecanismo principal es la disfunción de esta barrera, por lo que se trata, fundamentalmente, de un problema mecánico.
¿Cuáles son los síntomas característicos de la enfermedad?
Los síntomas clásicos incluyen acidez, una sensación de ardor en el esófago, y regurgitación, definida como la sensación de líquido que asciende desde el estómago hasta la garganta. Además, los pacientes pueden presentar diversas manifestaciones, como dificultad para deglutir, sabor amargo en la boca, hipersalivación, molestias abdominales superiores o náuseas. A ello se suman síntomas extraesofágicos y alteraciones del sueño, como insomnio u otros trastornos, que impactan directamente en la calidad de vida.
¿Cuál es el papel de los inhibidores de la bomba de protones en el tratamiento de la ERGE?
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) siguen siendo, al menos en Estados Unidos, el tratamiento más comúnmente prescrito para pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico. También son muy utilizados como medicamentos de venta libre. Han sido extremadamente populares porque son relativamente seguros y efectivos. Cuando se introdujeron en el mercado en la década de 1990, revolucionaron el tratamiento de esta enfermedad, ya que lograban eliminar los síntomas y curar la inflamación esofágica en muchos pacientes.
¿Cuáles son las limitaciones los IBP?
Con el tiempo, se ha identificado que los IBP tienen múltiples limitaciones. En pacientes con inflamación severa del esófago no son tan efectivos como se desearía. Existe una alta tasa de recaída en tratamientos de mantenimiento. Su efecto sobre los síntomas nocturnos es limitado. Entre el 30 % y el 40 % de los pacientes no responde adecuadamente al tratamiento, lo que representa un porcentaje considerable. Además, deben administrarse antes de las
comidas, lo que dificulta la adherencia. También han surgido preocupaciones sobre su seguridad a largo plazo, incluyendo posibles riesgos de osteoporosis, infecciones gastrointestinales, neumonía, deficiencias minerales e incluso asociaciones con enfermedades cardiovasculares o neurológicas,
aunque el riesgo general sigue siendo bajo.
¿Cuál es la diferencia entre los IBP y los PCABs?
Existen diferencias farmacológicas relevantes. Los IBP son profármacos que necesitan activarse en el organismo; los PCABs actúan directamente. La vida media de los IBP es corta, aproximadamente de una a dos horas y los PCABs pueden alcanzar hasta 10 horas. Además, los PCABs tienen un mecanismo más eficiente, ya que pueden inhibir tanto bombas de protones activas como inactivas. En cambio, los IBP solo actúan sobre las activas. Otra diferencia importante es que los PCABs alcanzan su efecto máximo desde la primera dosis, los IBP requieren entre tres y cinco días.
¿Qué impacto tienen en la calidad de vida del paciente?
Su acción rápida permite un alivio inmediato de los síntomas, lo que mejora significativamente la experiencia del paciente.
¿Qué evidencia existe sobre la seguridad de los PCABs?
En estudios a corto plazo, no se han encontrado diferencias en eventos adversos entre PCABs e IBP. En análisis de mediano plazo, se ha observado un ligero incremento en infecciones gastrointestinales con PCABs, aunque este hallazgo también se presenta con IBP frente a placebo. En cuanto al largo plazo, estudios realizados en Japón con seguimiento de hasta cinco años, no muestran diferencias significativas en seguridad entre ambas terapias.
¿Cómo se posicionan los PCABs frente a los IBP y qué influencia tienen en la adherencia al tratamiento?
Los PCABs realizan todas las funciones de los IBP, pero además ofrecen beneficios adicionales. Por ello, considero que podrían utilizarse como tratamiento de primera línea, dependiendo del contexto clínico. Una ventaja importante de los PCABs es que actúan rápidamente y pueden utilizarse a demanda. Esto significa que el paciente puede tomarlos cuando presenta síntomas, antes de situaciones que los desencadenen o de manera preventiva. A diferencia de los IBP, no requieren una toma estricta antes de las comidas. Esto mejora la adherencia, la satisfacción del paciente y el control de la enfermedad.
¿Cuál es el futuro de estos fármacos?
Los PCABs son una nueva clase terapéutica que está comenzando a expandirse. Podrían utilizar se en múltiples condiciones, como esclerodermia, amiloidosis, esófago de Barrett, trastornos motores esofágicos y manifestaciones extraesofágicas del reflujo, como tos crónica o laringitis. Existen numerosas oportunidades para su aplicación futura.
¿Qué mensaje le gustaría dejar a los profesionales de la salud sobre estas nuevas alternativas terapéuticas?
Es importante mantener una mente abierta y aprovechar las propiedades únicas de estos nuevos medicamentos. Existen oportunidades terapéuticas que no deben desaprovecharse.
“Los PCABs alcanzan su efecto máximo desde la primera dosis, los IBP requieren entre tres y cinco días”.
[1] El-Serag, H. B., Sweet, S., Winchester, C. C., & Dent, J. (2014). Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut, 63(6), 871–880. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2012-304269
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